お申し込みフォーム

当ポータルサイトに掲載をご希望の方は、下記入力フォームに記入の上、送信してください。
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尚、入力の際に以下の点にご注意願います。

  • 内容に不備等があった場合。確認をとらせて頂く事があります。
    確認がとれない場合など掲載受付をお断りする場合もあります。
  • 当ポータルサイトへの掲載は全国展開になっており、日本国において歯科医院を開業されている方が対象となっています。
  • 代表者の経歴を公表されない場合、当サイトでは掲載できない可能性があります。
  • このサイトでは環境依存文字を入力した場合、正しく処理できませんので、ご利用をお控えください。

お申し込みコース

■お申し込みコース
418ねっとでは、掲載パターンが２種類あります。ご希望のコースを選択してください。
 

医院名

■医院名

代表者名

■代表者名

(院長名)

代表者経歴1

■代表者経歴1

(卒業年西暦 卒業校名)

西暦 年

代表者経歴2

■代表者経歴2

(開業年西暦 開業歯科院名)

西暦 年

代表者経歴3

■代表者経歴3

(勤務暦)


入力例1:２００８年　○○○○医院 勤務
入力例2:２００８年　○○○○医院 院長就任

代表者経歴4

■代表者経歴4

(資格など)


入力例1:○○○○指導医
入力例2:○○○○学会○○○○所属

契約者名

■契約者名

ご住所

■ご住所
■都道府県
■区市郡

入力例1:港区
入力例2:横浜市
■(区)町名/番地

入力例1:芝５－７－１
入力例2:港北区新横浜２－４－１８
■ビル名

入力例1:ＮＥＣ本社ビル１Ｆ
入力例2:ＮＥＣモバイリング本社ビル３Ｆ

メールアドレス

■メールアドレス

電話番号

■電話番号

入力例:03-1234-5678

FAX番号

■FAX番号

入力例:03-1234-5678

診療時間(午前)

■診療時間(午前)
■日曜
■月曜
■火曜
■水曜
■木曜
■金曜
■土曜

入力例1:休診
入力例2:１０：００～１２：３０

診療時間(午後)

■診療時間(午後)
■日曜
■月曜
■火曜
■水曜
■木曜
■金曜
■土曜

入力例1:休診
入力例2:１３：３０～１８：００

休診日

■休診日

入力例:日曜日、祝日

治療内容

■治療内容

（複数選択可）

■その他診療内容

※その他診療内容を選択された場合、診療内容を入力してください。

418ねっとを、どこで知りましたか？

■418ねっとを、どこで知りましたか？

（複数選択可）

■販売代理店名

※販売代理店を選択された場合、販売代理店名を入力してください。

URL

■URL

※ご注意
相互リンクをお申込の場合、418ねっと申込フローの｢無料版についてのご注意｣をご確認ください。
歯科医院様ご自身で418ねっとリンクを貴医院ホームページ内に設定していただきましたらメールにてリンク先URLをご連絡ください。確認後に４１８ねっとにURLを張らせて頂きます。
※リンクエラーを無くす為に、ホームページアドレスなど変更の場合には必ずご連絡下さい。

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■駐車場
 

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